这个困扰绝大部分女性的妇科疾病,早都已经过时了

知乎日报 龚晓明 126℃ 评论

这个困扰绝大部分女性的妇科疾病,早都已经过时了

图片:Yestone.com 版权图片库

「宫颈糜烂」不是病,为何还在治?

龚晓明,北京协和医院妇产科副主任医师,中国妇产科网创始人

这是我写的一篇科普文章

宫颈糜烂——一个过时的疾病

(编者注:以下有图片可能会引起不适,请谨慎阅读)

【专业名词】

曾经有人把这个翻译为“cervical erosion(宫颈糜烂)”,但是很遗憾,你翻遍国外权威的妇产科教材,你居然是找不到“cervical erosion”的诊断。然后找 wikipedia,自动地转到了“cervical ectropion(宫颈外翻)”这个词上面去了,看来维基百科还挺智能,知道这个 chinenglish 的翻译想要说明什么问题。

【什么是宫颈糜烂】

宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病,去做体检,几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。

要谈宫颈糜烂,可能还是需要从医生的教育开始谈起。中国医学生的统编教材,在 2008 年之前的《妇产科学》上,宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在的,甚至有谈到它的临床表现,诊断和治疗。但是实际上,那是一个错误的认识。中国的妇产科学,和国际脱轨了多年。在之前妇产科大夫,把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当做是一种病理现象了,所以加以诊断。在 2008 年,本科生的第 7 版《妇产科学》教材,在其前言中明确表示:要和国际接轨,重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。 例如取消“宫颈糜烂”病名,以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。所以从那个时候开始,国内是应该要取消“宫颈糜烂”这一诊断的,但是由于不少医师知识更新缓慢,哪怕是在本科生教材修订这个诊断以后 5 年,仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。

宫颈糜烂,说到底,实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。

【病生理机制】

那好,说一下,宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病了。

看下下面的示意图,

图 1. 宫颈示意图

正常的图 1 是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图,如果做妇科检查,医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分,即是宫颈的外观(图 3)。在宫颈的部位上,有两种不同类型的细胞,如图 2 所示,靠近阴道内的是鳞状上皮细胞(Squamous cell),而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞(columnar cell)。两种上皮在外观上表现是不同的,来看下图 3,那个在妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分,有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分,就是柱状上皮覆盖了以后的外观,而外侧相对比较光滑的宫颈,则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡,有点类似打仗起来的僵持区,这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”,这个区域也是宫颈癌的好发区域(宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性,下文分解)。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前,卵巢功能没有完善,雌激素低下,柱状上皮就靠内侧些,到了来月经以后,柱状上皮就受雌激素的影响下,更多地朝外侧发展,因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口在检查的时候发现,在绝经了以后,女性雌激素水平下降,柱状上皮又开始退回内方,因此到时候检查“糜烂”也就看不见了。所以,本质上上来说,所谓的宫颈糜烂,实际上是柱状上皮外翻(cervical ectropion)。

图 2 宫颈组织学的结构

图 3. 正常宫颈的外观

在过去的医学教科书上,还有宫颈糜烂的所谓分度诊断,称之为轻度、中度和重度,见图 4,认为范围的大小是炎症程度的轻重,面积小于 1/3 是轻度,1/3-2/3 是中度,超过 2/3 是重度,如果理解我前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制,就很好理解了,这个其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同,都是正常的生理现象。

图 4 宫颈非糜烂,是柱状上皮外翻的程度不同而已

【临床表现】

正常的生理现象,没有什么特殊的临床表现。

有些人可能会有接触性出血的表现,但是只是宫颈的个体差异,就象有些人嚼点硬东西,牙齿或者嘴巴出点血,是可以理解的。

这里需要提一下宫颈炎,如果有白带增多、发黄,有异味的情况,这些是宫颈炎症的表现,是在宫颈上出现感染了以后出现的症状。宫颈那囊和肥大,也是宫颈慢性炎症的结果。

【需要治疗吗】

如果理解了前面提出的内容,就不难理解所谓的“宫颈糜烂”,其实是正常的生理现象,不需要进行任何的治疗,现在如果一上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法,都是错误的。

同时顺便提一下,对于有症状的宫颈炎,需要进行治疗的。具体的治疗方法需要根据不同的医院来定,但是通常情况下,急性的炎症用栓剂药物治疗就可以了,慢性的炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。

【需要定期检查吗】

宫颈的定期检查是必要的,这个不是为了预防宫颈糜烂,是为了预防宫颈癌。

【不治疗会发展为癌症吗】

宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒(HPV)的感染有关,有些 HPV 的所谓的高危型 HPV,在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候,容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,关键就是提前预防和治疗。目前推荐 21 岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查,在 30 岁以后,可以联合 HPV 进行检查,如果连续 3 次 HPV 和宫颈刮片检查都阴性,可以间隔时间延长到 3 年一次检查,到 65 岁以后可以停止筛查。

【对生育有影响吗】

理解宫颈糜烂是生理现象的话,也就意味着这不会对生育造成影响的。

【为什么那么多的医院还在治疗宫颈糜烂】

如前所说,国内对于宫颈糜烂的观念的改变是 08 年以后正式写入教材的,但是还有很多医生没有了解和学习这个新概念,还在诊断和治疗宫颈糜烂。

现在社会上令人气愤的是,不少不良医院,用宫颈糜烂这个来作为吸引病人来妇科门诊的招牌,让健康人去一查一个宫颈糜烂,紧接着就是上药、输液,甚至 LEEP、激光都上,动不动治疗费上千上万,成为典型的过度治疗的手段。我们希望有更多的公众意识到这个问题,避免被过度治疗。

如果是医生想要了解新知识,建议听下如下的两个讲座:

复旦大学附属妇产科医院周先荣教授 子宫颈病理学诊断在临床实践中的合理应用,地址:http://www.china-obgyn.net/expert/2328312130.html

北京朝阳医院 宋学红教授 常见宫颈细胞学筛查异常的处理流程与 CIN 诊治规范 http://www.china-obgyn.net/expert/1957556798.html

知乎用户,妇产科医生

记得曾经有知友私信问过相关的问题,这个问题要回答的方面还是挺多的。

先说说关于“宫颈糜烂”的说法。我上学用的教材是十年前的版本,那时候的教科书上有“宫颈糜烂”明确的词条,认为宫颈糜烂是一种病理学改变。刚工作的时候,开始有提法,说宫颈糜烂也存在于生理性的情况,比方说妊娠期和分娩前后,不属于病理改变,不用处理。但是,对于很多宫颈糜烂,还是在积极治疗。4 年前的教材里,宫颈糜烂这个词消失了,也就是没有明确说处理原则,临床上的处理其实改变不多。2 年前最新版教材里,明确提出了“宫颈糜烂样改变”的说法,明确指出“宫颈糜烂”这种说法不恰当,在处理上也有了改变。

关于“宫颈糜烂”的处理,我想这应该是回答这个问题里最有用的地方。现在认为,宫颈糜烂的提法并不恰当,不建议继续应用了,而是改用宫颈糜烂样改变,不过习惯上还是直接单说宫颈糜烂。宫颈糜烂这个名字取得确实不好,“糜烂”听着太吓人了,而且过去有很多说法,说宫颈糜烂就代表着生活糜烂,洁身自好的女人不会宫颈糜烂,这是错误的。宫颈糜烂是一种体征,还是比较广泛存在的,根据很多病理学的检查,目前认为,大部分的宫颈糜烂是属于生理性的,是一种宫颈管的柱状上皮异位。本来宫颈阴道部的上皮应该是鳞状上皮,但是有些人变成了柱状上皮,外观呈红色颗粒状,但是在病理上没有什么病理性的改变,所以说这是正常的。

但不是说现在宫颈糜烂都不用治疗了。前面说了,宫颈糜烂是一种体征,大部分是生理性的,但也有病理性的。比方说,有些宫颈炎症,就以宫颈糜烂的形式表现出来,还有些宫颈内瘤变甚至宫颈癌,也是以宫颈糜烂的形式表现出来。而且,即使是生理性的,有些宫颈糜烂的患者有严重的症状,那么也是需要处理的。所以说,发现宫颈糜烂以后,不能笼统的说要不要治疗,而应该进一步询问病史和进一步检查,如果症状严重或者是病理性的问题,就需要治疗了。检查包括病原学检查和宫颈细胞学检查,如果细胞学检查有问题,那么就需要进一步的阴道镜检查。治疗上,包括针对病原体的药物抗感染治疗,或者针对症状的物理治疗,对于有病理学依据的宫颈内瘤变甚至宫颈癌,则需要手术甚至放化疗治疗了。

所以,治疗的不是宫颈糜烂,而是以宫颈糜烂为体征表现的相应疾病。

最后还要提一下,目前关于宫颈糜烂的治疗,还是存在比较严重的过度医疗的。像前边说的,没有症状、感染,没有病理学改变的宫颈糜烂,其实是不用处理的,只要定期复查就可以了。但是,还是有很多医院在进行各种花样的治疗,这在很大程度上是因为利益驱动的。比方说,我在网络上或者电视上,看到很多相关的广告,说宫颈糜烂多么可怕,多么需要治疗,所用理论还停留在十年以前,明显是一种利益驱动而非专业治疗。这种问题,普通患者不具备专业判断能力,是没办法发现的了的,这就需要监管部门,控制类似广告的发放,并且尽早制定相关诊疗规范,利用保险或者其他监管手段,控制这种过度医疗。

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