城乡医保逐步统一,详解医保是什么,让你看得懂

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城乡医保逐步统一,详解医保是什么,让你看得懂

图片:epSos.de / CC BY

医保有用吗?

一一,蠢即是恶。
  • 有用吗?
有用。
对不常看病的人没什么用,对经常看病的人很有用,对经常看大病的人的作用聊胜于无。但对不常看病的人来说,你不知道自己哪天就会生病,生病这个事儿,由不得自己。一旦生病了,没有医保,自己还没有点儿储蓄,两手一摊,你打算咋办呢?

医保的本质可以认为是用大部分没生病的投保人(包括个人和用人单位)的钱,去理赔小部分生病了且把自己交的钱看完了的人。问题是你不知道什么时候自己也会成为小部分,所以有用。

  • 能不参加吗?
理论上不能。
如问题评论中@张乐 所说,社保必须强制缴纳,不缴纳是违反《劳动法》的。比较正规的单位一般不会接受你的这种要求,因为一旦发生法律纠纷,单位肯定要负法律责任,不管是你自动放弃的还是怎样,一般来说,单位不会冒这个风险。

  • 只交了半年保费,有病的时候也可以保吗?
可以。
用人单位与员工自建立劳动关系之日起的当月,就应当为其缴纳社会保险,个人缴费部分由单位代扣。参保人员一般于缴费次月即可享受基本医疗保险待遇。

  • 具体怎么保?可以保多少?

(本人在上海,只谈上海的城镇医保。各地情况不同,但大方向应该差不多。)

关于上海医保政策,基本上都可以在政府网站上查询到,这里就不赘述了。我想举两个例子,以便让大家更好地理解“可以保多少”这个问题。你手边如果有看病的发票,也可以对照着看。

这是一张普通的门诊挂号发票。先看最后两行。
  • 当年账户余额:指的是,以一个医保结算年度(当年4月1日到次年3月31日)为周期,个人缴费部分+用人单位缴费计入部分[1],相加所得的数字。
  • 历年账户余额:顾名思义,就是你参保以来个人账户里的所有资金。
以上两项,均属于个人账户。即你参保之后,每月按照本人上一年度月平均工资的2%缴纳所得[2],加上用人单位缴纳的一部分(见[1]),构成你的个人账户。通俗地说,个人账户里的钱可以用来给自己看病。

当然,并不是所有的医疗费用都可以使用个人账户资金,于是就有了第一行的“现金及其他支付”。这一项包括:
  • 自负:当你把当年账户余额中的钱用完了以后,就会出现”自负段“。自负属于医保范围但医保不予报销的部分,个人自负段标准为1500元。具体会在下一个例子中有所体现。
  • 自费:不属于医保范围内。

总结:这个例子可以更多地描述一个不怎么看病的人,他的个人账户还有不少余额,而这些钱,大部分也是他自己每个月一点一点交的。说白了他就是在花自己的钱看病,而且还看不掉那么多- - 我觉得提问者,或者说大部分年轻人、不怎么看病的人,大多是这个情况,所以才会产生”医保没有用“的想法。

下面来看一个经常看病的中老年职工的住院发票。


嗯哼,他的当年账户余额和历年账户余额均为0。自己交的钱都看完了,怎么办?

  • 自负:是指在当年账户余额全部看完的情况下,不足部分由个人支付至门急诊自负段标准(1500元)或住院医疗统筹基金起付线(1500元)。超过1500元,进入”共负段”。
  • 共负:即医保基金和个人一起承担的部分,其比例按职工年龄、医院级别以及报销内容为门急诊或住院有所区别。”共付段“医保承担部分又分为以下两项:
1、统筹支付:主要用于支付职工大病医疗费用(医保承担部分)[3] 。这笔钱由用人单
位缴纳。缴费基数为本单位职工缴费基数之和,缴费比例为10%。
除上文提到的计入个人账户部分之外,其余部分纳入统筹基金。统
筹支付起付标准为1500元(1500元以下部分由个人自负),最高
限额为280000元[4]。
2、附加支付:一般来说是对于统筹支付的补充[5]。同样由用人单位缴纳。缴纳基数同
统筹基金,缴费比例为2%,纳入附加基金。附加基金支付比例按
年龄和医院级别有所不同。

可见在”共付段“中,还是有一部分比例是由参保人员自负的。所有自负部分(注意,不是”自费“部分),如个人医疗账户有历年结余的,先由历年结余资金支付,不足部分由参保人员自负。

总结:对一些经常看病的人来说,医保当然是有用的。尤其在住院医疗中,统筹基金可以帮助支付一部分的医疗费用,减轻个人支付负担。

(以上分析的都是在职职工的医保支付办法。退休人员在自负比例、起付标准等方面有所不同,不再另行分析了,反正是比在职职工更优惠一点啦。)

  • 哪些费用属于医保范围?哪些需要自费?
1、全国通用:
《中华人民共和国社会保险法》第三章第二十八条规定:
 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。

2、上海地区相关规定:
定点医院查询:http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html
定点药店查询:http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html
医保范围药品查询:http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html
医保范围诊疗项目:http://www.12333sh.gov.cn/200912333/2009xxgk/zhxx/gfxwj/shbx/201010/t20101028_1125044.shtml

其他地区欢迎大家补充。


注:
[1] 用人单位缴费计入部分按职工年龄有所不同:2012年度,34岁以下,计入140元;35-44岁,计入280元;45岁至退休,计入420元。
[2] 医保缴费个人部分基数也有限额。上限为:上一年度本市在职职工月平均工资的300%;下限为:上一年度本市在职职工月平均工资的60%。缴费比例均为2%。
[3] 统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用:
1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用;
2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用;
3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
[4] 限额内支付比例为:医保支付85%,个人支付15%;超过限额部分支付比例为:医保支付80%,个人支付15%。
[5] 附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用:
1、在一个医疗保险年度内,职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗,超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。
2、在一个医疗保险年度内,个人医疗帐户资金用完后,个人自负到规定的额度后,职工门诊急诊(由统筹基金支付的门诊大病除外)就医发生的医疗费用。
[6] 花了一上午写的答案。不准确之处请大家指出。特别鸣谢@Karma 。
[7] 最后祝大家身体健康,最好一辈子不进医院不要用到医保。

商业保险和医疗保险可以叠加么?

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