现代医学中最亮眼的手术是什么?

知乎日报 手抖毛大夫 24℃ 评论

现代医学中最亮眼的手术是什么?

图片:marionbrun / CC0

你所在的行业有哪些不为人知但非常厉害的技术?

手抖毛大夫,外科医生/猛兽饲主/有趣有料/庶务繁忙/拒绝扯淡

虽然我经常说现代医学几乎没几个病能完全治好,但其实还是有很多牛逼闪闪的技术的。用之前我们有时开玩笑的话说,「没有什么是外科大夫做不到的,丁丁玩没了都能让你重振雄风」。所以看到这个题目我就立刻想起来一个很有意思的手术——异体阴茎移植术,以及这个术式背后人类对于丁丁严重损伤修复的探索之路

在我们的日常生活中,其实有一个人数并不算很少的人群——阴茎损伤患者。但是由于文化和自尊的原因,他们中的大部分人并不会愿意让别人知道到自己的病情,所以日常生活中,普通人对这个人群的感知并不多,大家对他们的了解也非常有限。

男性的丁丁其实是一个很脆弱的器官,日常生活中,有很多可能的原因会导致阴茎的损伤,甚至失去自己的丁丁——车祸、事故、战伤、感染、烧伤、动物咬伤,乃至性生活中的意外事件……不同国家和地区的阴茎损伤患者的病因有很大的区别:在非洲国家,不少患者是因为不卫生情况下的割礼(男性割除包皮)导致了感染而失去丁丁;在欧美发达国家,阴茎损伤的一大来源则是西方国家军队在世界各地征战过程中的伤员群体,尤其是伊拉克、阿富汗等地战场中被简易爆炸装置(IED)炸伤下体和小腹的群体;而在我国,导致阴茎损伤的前五位原因则是交通事故、烧烫伤、自残、性生活意外和故意伤害。

交通事故等原因导致丁丁的损伤大家可能比较容易理解,但性生活导致的损伤又是怎么回事?其实原因很好理解——「操之过急」。这种情况,大多是由于为爱鼓掌的时候缺乏润滑或者角度不合适,在剧烈的运动下导致「阴茎骨折」——虽然叫「骨折」,但人类的阴茎中并没有骨头,这是指充血的海绵体在剧烈的运动下不慎折断,导致包裹海绵体表面的白膜破裂。打一个形象的比方,就像在冰箱里冻成冰棍的棒棒冰,一掰就折。我曾在一个回答里,详细记录过我遇到的一个阴茎折断的病例。有相关研究做过统计,后入式是致伤几率最高的体位,所以,大家情到深处也要注意安全(手动狗头)。

迄今为止,你感到(生理上)最痛的一次经历是什么?

由于丁丁的器质性完整和功能性正常对人体有着重要的意义,所以外科专家们很早就开始了对丁丁严重损伤修复之路的探索。大部分因为啪啪啪操作不当的阴茎折断病例稍微好办一些,大部分都能够通过一期的白膜缝合、血管吻合和神经吻合获得比较好的治疗效果,麻烦的是那些因为严重外伤、感染或者阴茎折断一期手术并发症导致阴茎缺损的——不仅不能再啪啪啪,而且由于器官的缺损,使得患者不能站立小便,男性尿道的变短也会导致反反复复的泌尿系统感染。这一系列问题不仅会带来生理上的痛苦,对很多男性的心理和家庭也会造成十分严重的打击。2003 年伊拉克战争后,下体受损的美军男性军人自杀率高达 25%,影响的严重性可见一斑。因此,对缺损丁丁的修复重建在临床上存在十分迫切的需求。

传统的修复途径听起来有些简单粗暴——阴茎皮瓣再造手术,也就是从身体的其他地方,取下一块有皮肤、肌肉和血管的皮瓣,裹成一个丁丁的形状,通过手术接在残留的丁丁残根上,并在其中重建尿道。对于部分丁丁缺失太多、皮瓣重建困难的患者,还要在皮瓣中包裹一个假体,从而让重建后的形状更加贴近原本的丁丁。

Gilles-Harrison 阴茎再造术示意图

根据重建皮瓣取材部位的不同,阴茎再造术也分为若干种——吻合血管游离肩胛皮瓣法、带蒂髂腹股沟皮瓣法和旋股外侧血管岛状股前外侧皮瓣法……第一种是从人体的肩胛部位取下皮瓣并移植到丁丁处,后两者则是直接在丁丁附近把旁边的肌肉和皮肤拉到丁丁原先在的位置,直接塑形成一个丁丁的形状。除了为阴茎缺损者再造丁丁以外,这种手术也用于变性手术和先天性的性发育畸形患者。

但无论哪种再造法,都避免不了两个问题:皮瓣取材会带来新的创伤,而且取材部位会有局部的皮肤肌肉缺损,会导致难看的畸形和瘢痕。同时,另一个问题则更为严重——再造后的阴茎,即使植入了假体,也只有形状,但没有功能。能够从一定程度上改善站立排尿的问题,但对解决性功能和夫妻生活的需要,以及由此而来的心理问题,则是完全无能为力。

为了解决性功能的生理和心理问题,可膨胀的假体被发明了出来。这是一种类似于水囊的装置。临床常用的是三件套可膨胀性假体。三件套可膨胀性假体包括成对的圆柱体、储水囊、泵 3 个部件。在需要性生活的时候,通过皮下埋入或体外的装置遥控,将水囊中的液体泵入圆柱体中,使阴茎勃起。对于部分阴茎再造手术时保留了感觉神经的患者,甚至能够提供一定程度的感觉,从而让患者的生理和心理功能都能得到更好的恢复。值得一提的是,这种可膨胀假体也同样可以用于治疗严重的器质性阳痿患者。

植入体内之前的阴茎可膨胀假体示意图
植入后的阴茎可膨胀假体

但是,这种植入式的可膨胀假体离患者的期待依然差了一步——只能部分满足性生活的需要,但无法满足被植入者对性生活快感的需求;手术植入的假体存在使用寿命的问题;手术创伤较大;再造的阴茎假体不够美观,可能对部分患者的性生活和心理造成影响等。

于是,为了更好地恢复丁丁(和雄风),异体阴茎移植术诞生了。

顾名思义,异体阴茎移植就是把其他人的阴茎(及附属器官、组织)移植到患者身上。异体阴茎移植的本质和肝移植、肾移植等器官移植的本质没有什么不同,只不过特殊的在于丁丁这个器官的性质。所以,目前接受过阴茎移植的患者依然很少,但得益于前期充分的探索,技术上已经相当成熟。

异体阴茎移植手术示意图

根据具体的病情和缺损程度的不同,阴茎的移植术有若干种——只移植阴茎的,同时移植阴茎和阴囊的,以及除了阴茎和阴囊外,还移植部分下腹壁和尿道的。理论上,移植的部分越大,由于局部精细神经和血管的损伤更少,能够保留的功能也更加完整。值得一提的是,由于睾丸会产生精子的缘故,一般无论何种术式,都是不移植睾丸的,否则,怀孕生出的孩子到底归属哪位父亲将是一个严重的伦理问题。

截至目前,世界上最成功、移植部分也是最完整的一例阴茎移植术发生于 2018 年,由著名的约翰霍普金斯医院进行。接受移植手术的患者名为 Ray(化名),是一位美国海军陆战队士兵,他于 2010 年在阿富汗遭到了塔利班武装的袭击,大腿以下包括大腿都被炸掉了,阴茎和阴囊也未能幸免。

2018 年,经过一年多的筹备,约翰·霍普金斯医院 11 名外科医生共同执刀,经过 14 小时的手术,一整套完整的阴茎、阴囊(不含睾丸)和下腹壁组织被移植给了 Ray,这也是截至目前全世界移植范围最大的一例丁丁移植手术。在术后 6 个月后,他的移植阴茎神经信号恢复了正常,这也意味着他可以恢复正常的性生活。

按照约翰霍普金斯医院的说法,这是世界上第四例成功的阴茎移植手术,也是世界上第一例「最完整」的阴茎移植手术——2014 年,南非泌尿科医生 Andre Van der Merwe 完成了「史上首例成功的阴茎移植手术」,将一根捐赠的阴茎缝在了一名 21 岁的男子身上;2016 年,著名的麻省总医院(Massachusetts General Hospital)的医生为 64 岁的 Thomas Manning 进行了器官移植,Manning 因癌症失去了阴茎;一年后,Van der Merwe 和他的团队在开普敦又对一名 41 岁的患者进行了同样的手术。

约翰霍普金斯医院进行的异体阴茎移植手术示意图

但实际上,他们遗漏了一例我国进行的阴茎移植手术,从某种意义上说,那例手术才是世界上第一例成功的阴茎移植术。但是,由于一个意外的原因,让我们错失了「世界第一」的桂冠。

这例手术发生在 2005 年的广州,进行手术的是中国人民解放军广州军区广州总医院。作为一家在器官移植领域具备深厚积累的医院,当年该院的医生为一例在车祸中阴茎齐根断掉的 44 岁男性张某进行了当时无论在国内还是国外都属于首例的阴茎移植手术(以前有过相关手术的探索,但都由于种种原因失败了)。

移植来源的器官来自于一位在车祸中丧生的 23 岁年轻人。经过 7 个小时的手术,这个阴茎被成功地移植到了张某的身上,并在术后 1 天成功站立排尿,术后 10 天的时候第一次成功勃起。

应该说,截至那个时候,这例手术还是相当成功的。但这个故事有个让人想不到的结局——在术后第一次尝试和妻子的性生活后,无论是张某本人还是其妻子都无法接受这种用别人的丁丁进行性生活的感觉。最终,在张某和家属的强烈要求下,医生们不得不为张某摘下了世界上第一例成功移植的丁丁。

也是因此,我国错过了「世界首例成功的阴茎移植术」的记录。但是,也为后来的阴茎移植术留下了宝贵的教训——丁丁的移植并不只是个生理问题,更是个心理问题。对患者和家属的心理测试和干预,应该从手术开始前就着手进行。

不过,时至今日,虽然错过了「世界首例成功」的桂冠,但对阴茎移植术的更进一步探索在国内不少医院都已经开展。对于我国相关阴茎受到不可逆损伤的患者来说,通过阴茎移植术解决难言的病痛,已经成为了现实的选择(不过供体很难等)。

通过新的术式和方法,为患者解决以前不可能解决的问题,这就是我眼中现代医学、现代外科学最牛逼,也是最吸引人的地方。

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