医生,我需要住院吗?

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医生,我需要住院吗?

图片:《豪斯医生》

梁颖聪,心内科医生

在门急诊遇到最多的一个问题就是“医生,我可以/需要住院吗?”

遇到外院救护车从别的医院送过来的病人,肯定也是希望能住院的。

但其中有很多相关的问题,例如:怎样的病人才需要住院;住院能解决什么问题;是不是想住院就能住院;自己能做些什么;有什么需要注意的地方……绝大多数的病人及家属,尤其是涌到“全国/全省最好的医院”的病人们,都没有考虑过这些问题,结果就是造成了病情的耽误和医疗资源的分配问题。

码这系列文章是希望给各位可能的患者及患者家属们看,或者说,每一个读者。即使你们有认识的医生朋友和医院工作人员且能找到关系住进大三甲医院,也希望能看一下、了解一下要住院是怎么一回事,明白人家是给了开了个怎样的方便之门。看了这些文字也没用的是各位有处级乃至厅级以上待遇的干部们,因为干部医疗待遇的存在,干部们有专门的一套特诊流程。对于这些干部们我真心只有一句话,替我问候您主治大夫。

第一个问题:怎样的人需要住院?住院能解决什么问题?

很多的病人都提出过以下希望“住院详细检查一下”、“住院打点吊瓶”、“住院的报销比例可以大一些”、“住院调养一下”……不错,住院是能提供非常多的方便之处,但鲜有患者能自问一句:我是否占用了更有需要的人的资源?

住院的需要可以一句话概括:因为患者病情需要密切观察,包括为完善检查、调整治疗、进行手术等而需对病情进行观察或患者病情危重。 以下我分别以三甲医院为基准,举一些正反面例子。

一、完善检查方面

正面例子:

青年男性,多次门诊测血压180/110mmHg,近期多尿、肌肉乏力。患者希望明确病因并愿意长期接受治疗。

像这种病人就会很容易收入院做检查,尤其是内分泌科以及心内科。最重要的原因是,所怀疑的疾病(本例为继发性高血压)病因复杂,可能是内分泌性高血压、肾动脉狭窄等多种病因,检查众多。其次是患者有明确诊断以及治疗的意愿,如果在门诊时患者明确表示不想完善检查,又或者病人明确表示不信任西药不接受长期治疗的话,这个病人会不会收入院就有点难说了:优质医疗资源必然是要留给有需要的人的。医生自然会劝,但也不会勉强,尤其是这经常意味着医疗纠纷的可能。最后一个是住院能连续观察病情的变化甚至进行监测。例如对继发性高血压,如果化验结果没能得出明确的诊断,很有可能要进行安体舒通试验等检查,需要试验性用药后频繁观察血压和多次化验24小时尿钾,这些都是适合住院进行的。

另外的就是绝大部分有创伤的检查都需要住院观察,而这些病经常都需要全面评价的,例如肝穿刺活检、肾穿刺活检、冠状动脉造影、右心导管检查。

疾病复杂的话也需要住院完善检查和调整治疗,例如多器官损害的系统性红斑狼疮。

反面例子:

中年女性,近期月经不规律,间断胸前区隐痛,发作时没有大汗,活动以后缓解,并且诉容易感觉身体发热,查心电图发现“ST-T改变”。既往没有高血压、糖尿病、吸烟,也没有冠心病的家族史。门诊时表示希望住院全面检查一下。

这种病人就几乎不会收到三甲医院里面住院了。这病人目前没有任何一项证据表现出她有明确的病变,即使胸痛症状怀疑冠心病,可能性也很低。此外,这个患者的检查都可以在门诊完成,例如冠状动脉CT;而想“全面检查”的话,基本上都可以通过全面体检服务来实现,不可能为了体检中心就能完成的事情而收病人入院的。这种人收入院基本有几个可能:指征把握不够严格的冠状动脉造影、病床填不满的非三甲医院,或者由有关系的人士介绍入院,当然前提是举例中的症状并非典型心绞痛症状。

二、调整治疗方面

正面例子:

中年男性,肥胖,2型糖尿病史8年,长期规律口服药物控制血糖,近两月余空腹血糖约9-12mmol/L,餐后血糖15-20mmol/L。

像这样的患者住院调整治疗,经常是因为希望进行的治疗有这么一些特征:治疗时需要频繁根据指标进行调整,例如开始胰岛素治疗的话需要监测血糖调整用量;开始的新治疗有可能存在相应的危险,例如新开始的胰岛素治疗需要警惕低血糖的发生;需要全面评价患者的情况,有可能使用新的治疗方式,例如对大剂量药物治疗仍无法控制的肥胖患者,有可能需要考虑外科手术干预。因此有些患者看起来一般状况不错,仍然会收住院。

反面例子:

@我的病人家属是极品
@医师Z:上午一患者来诊,三多一少,空腹血糖19.19,尿糖4+,酮体1+,告知需要住院用胰岛素,勃然大怒,言“我是记者,你们这些医生我见多了,不就是骗钱吗?”真是极品!为啥一定抱着对立的态度来看病呀!记者可以不得病吗?一定比别人高一等吗?

不想治的只能让他哪凉快哪呆着去。虽然重视患者健康,也没法“强制收容”。

老年男性,高血压病史8年,长期规律口服降压药物并门诊随诊,近一个月血压控制不佳,经常出现高达180/100mmHg的血压。没有其他不适症状。

像这样的患者,经过评价没有新发高血压靶器官损害的话,就可以调整降压药物回家继续观察血压了。例外情况很少。

三、手术治疗方面

这方面几乎不怎么需要举例子了,因为国内门诊手术还没有很好地发展起来,外科、妇产科、内科等手术基本都需要住院进行。因此很多不同意手术、要求保守治疗的患者都很少能住进三甲院的机会,除非是为了进行化疗等有一定风险的治疗。需要积极治疗的患者太多了,最优质的医疗资源非常有限,一般不会留给不愿接受最积极的治疗方案的患者。

当然不同意或者无法手术治疗/接受特殊治疗的患者也并非必然要回家等死,国内不是只有三甲医院的,请把眼光放到往下一级的医院里面。在区人民医院之类床位没那么紧张的地方,还是比较可能收治保守治疗的患者的。 

四、患者病情危重

正面例子很多,不胜枚举。有需要时,医生自然会明确地交待并且安排好,即使病房里没有床位也会建议到急诊观察并且候床(当然我在急诊科轮转时对这些是深恶痛绝),甚至直接安排进行急诊手术、进入监护室等。

反面例子:

老年男性,脑梗塞后遗症,肢体偏瘫并长期卧床,近2日咳嗽、咳痰、发热,没有明显的呼吸衰竭及重症肺炎表现。

在大三甲医院的急诊遇到很多这样的患者就诊,家属明确表示“病人这么重能不能收住院治疗?”实际的问题是,有些患者最多只是需要足疗程地静脉使用药物(例如抗生素),即使在下级医院里面住院也能达到同样的效果,因此难以收入院。一言以蔽之,就是因为病情不够重,治疗没有特殊性。而在急诊留观区长期就诊输液的话,一来费用难以报销(属于门诊费用),二来环境也差。在急诊留观和监护区我也经常劝这样的患者联系下级医院转诊。

老年男性,慢性阻塞性肺病,近期出现高热,伴明显Ⅱ型呼吸衰竭,出现感染性休克。家属拒绝气管插管及入住ICU,要求入住普通病房治疗。

这也是滞留在急诊病区里很常见的一种情况。病人危重,需要积极治疗并收治ICU的,但因为种种原因家属拒绝积极治疗,这种情况下基本很难入院。首先患者病情危重,收治到普通病房里因为医护人手和设备都相对不足,基本近于找死行为,尤其是拒绝积极治疗就更是“在医院等死”级别的行为了,即使存活也因为这样一个危重病人过分占用普通病房的人力资源而置其他患者于更大的安全隐患中。这种危重病人经常下级医院也不敢收治,于是结局就成为了“在急诊等死”。

老年女性,急性脑梗塞后3周,仍容易呛咳、偏瘫,言语不利,从下级医院转运至三甲医院以寻求“更好地恢复”。

这也是很常见的情况,家属觉得病情很重,因为好好的一个人,突然就病了,现在仍然瘫痪着,生活没法治疗,饭都没法好好吃,平时也没法对话,病情很重。但是生活质量严重受影响不代表病情危重,这样的患者设想“入院好好恢复”了,什么时候是个头?等她恢复到正常人的水平显然是不可能的,难道就在医院里住一辈子?实际上在大城市里都有很多设施良好的老人院或者下级医院适合这些患者,甚至是长期需要使用营养泵和十二指肠营养管进行管饲营养的患者都能找到可以收治的地方。病人没法回家正常生活,不代表就应该或者能够在最好的医院里面住一辈子。

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发自知乎专栏「三甲漫游指南

 

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