大夫我太疼了！做完手术哪有不疼的，这个钮，自己按

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那些年错过的术后镇痛

张鹏，公众号：有间诊室。

第五大生命体征-----疼痛

这次，二麻哥和大家一起讨论一下，很多外科医生和患者家属常说的 ----“做完手术哪有不痛的呢？给你打了止痛针了，坚持一下吧!”这个现在仍旧常见的话题。

在和大家分享术后镇痛的相关问题之前，我们顺道看看，常用于判断一个人生命活动存在的指标：呼吸、脉搏、心率、血压。这些体征，少了一项都会让医生立马进入紧急抢救状态，而现在世界卫生组织把疼痛列为了第五个生命体征。

虽然二麻哥从事的工作，大部分时候都在和疼痛作斗争，第一次听到疼痛作为一个生命体征时，仍旧感到有点惊讶。这种说法，让我感觉每天都在和危及生命的事情做斗争，想想都觉得自己的形象高大了很多！

好吧，意淫到此为止。

一、疼疼的好嘛？

疼痛的感觉大家都有经历过，这种不良的感受往往伴随着一些情绪上的改变。随着工作经验逐渐增加，二麻哥慢慢理解为什么它能够作为一个生命体征了。先来看几个疼疼的例子：

一个阳光明媚的下午，二麻哥在科室值班，电话响了几声，二麻哥知道肯定要干活了，护士妹妹告诉我，肿瘤科有一位患者，痛得已经趴床上寻死觅活，让我过去看看。

一位晚期肝癌的男性，大约 50 多岁左右的样子（实际才 37 岁），饱受煎熬地在病床上翻动，肿瘤科医师和家属都考虑让我们安置一个“镇痛泵”，患者已经对杜冷丁、曲马多等药物耐受了。

“医生，快救救我家男人，他痛的遭不住了”。

“现在可以考虑使用镇痛泵，如果你确认需要的话，我马上给你弄”。二麻哥当时忘记告诉患者镇痛泵是一种自费治疗项目。

“快点给我弄，受不了了”患者跪卧在病床上，痛苦呻吟。

“医生，你出来下，我要问你个问题”。

在病房外面，患者妻子问我“这个治疗要花多少钱，能持续多久？”

这时二麻哥才想起来，这种治疗属于自费项目，花费在每天 300 到 500 软妹币之间。

“怎么那么贵，不能便宜点么？”，二麻哥有点恼火“都这样了，怎么还考虑那么多呢，你丈夫这个病在治疗上没有什么好办法了，你就让他在最后的日子里舒服一点不行么？”。

“医生啊，不是我不想啊，是家里实在没法负担起这么昂贵的医疗费用，不就跟吃止痛片一样么？怎么要那么多钱啊”。

“实在对不起，我也没有好的办法，你要不跟亲戚朋友说说，让他们给你凑点钱，能用一天算一天”。

“为了看这个病，家里都借了好几万，还不知道怎么还呢，他们现在电话也不接，对我唯恐避之不及。哎！不行就算了，我和他说说，回家吧”。

哎！穷于闹市无人问，富在深山有远亲啊！

“医生你要疼死我啊，快给我弄啊”患者竭力嘶吼了一声。

他的妻子进去之后，跟他说了情况，我看到他表情呆滞了一会，仿佛忘记了疼痛，无奈地略带哭腔地说“走吧，回家吧，回家吃止痛片”。

二麻哥内心是复杂的，对一个生命没剩多久的人，他最后的诉求只是要求能够缓解疼痛，而在 WHO 把疼痛作为一个生命体征来看的年代，医保仍然不能覆盖这种有效的治疗项目，着实让人无奈。有时候我甚至会觉得一些很偏激的话，也还挺有道理的“钱离开人废纸一张，人没有钱废人一个”。有时候，贫穷可能真是万恶之源。二麻哥不得不小小地吐槽一发。

另外一个例子是，一位银行退休的员工，肺癌伴骨转移，强烈要求镇痛治疗。这位患者在发现镇痛泵里的药液快用完的时候，就要反复提醒值班医护人员，让我们及时为他更新镇痛药。有一天晚上 2 点电话响起的时候，我还以为是有急诊手术来了，谁知道是这位患者因为痛醒之后，发现镇痛泵里没药了，不停地按呼叫器，值班医生护士无奈在深夜让我们为他更换镇痛泵。他的家属很不好意思地说“不好意思啊，医生，我爸现在就关心两件事：一件是镇痛泵还有多少药，另外一件是医生要来换镇痛泵了不？”。

然而，最让我印象深刻的是一位中年男性患者，该患者因左侧锁骨骨折，拟定在颈丛神经阻滞麻醉下，行锁骨骨折复位内固定术。

由于颈丛神经阻滞技术的局限性，在进行深部手术操作时，往往不能达到理想的麻醉效果，一般可在颈丛神经阻滞的基础上，于伤口追加局部麻醉的情况下，勉强完成手术。

当手术医生在复位骨折断端时，该患者感觉疼痛难忍，只听见监护仪发出尖锐的蜂鸣声 --- 心率在增快，接着，他竟然哭起来了，并大汗淋漓，挣扎着说“医生、医生，不行了，我胸口好憋闷，心里好慌啊！”，二麻哥当即测了一次血压，70/45mmHg，我去！居然有休克的表现了，立马叫停了手术、开放静脉、提升血压，并排除了气胸、血管误伤、药物引起的过敏反应等，当时考虑是疼痛引起的休克，接着呼叫了上级医生，迅速汇报情况，立即加入静脉镇痛药，在保留呼吸的全身麻醉下，患者终于平稳顺利地完成手术。

疼痛有时候不仅让人不适，也可能让人抑郁寡欢，在少数情况下甚至危及生命。渐渐的，二麻哥慢慢认识到疼痛作为一种生命体征，无论从人道主义或者是医学本身来讲都是有一定道理的。

来来来！我们把脑袋打开，把上面那些事在脑袋里再洗一洗，现在再来看一看，做完手术之后，咱们是不是只能靠忍，而不是寻求其它更好的办法。

如果你觉得应该及时处理术后疼痛，把疼痛对人的不良影响降低到最小，二麻哥高兴地告诉你：答对了！！（有点小无耻，见谅）

二、自控镇痛

术后镇痛很简单嘛，麻醉药止痛效果过了，伤口疼痛，外科医生开点止痛药，屁股上打一针，血管里来一针，嘴巴里吃一颗，不也是术后镇痛么？没错的，这也算术后镇痛治疗，只不过，没有 PCA 来得好一些。

PCA（Patient-controlledanalgesia）--- 患者控制的止痛或者说是患者自控的镇痛，这种方法最早由一位名叫 Philip H. Sechzer 的美国（又是美国人）麻醉医师及疼痛治疗专家所发明。这个名词的意思就是：哥们我做了个手术，感到疼痛难忍了，镇痛泵上的按钮按一发，然后疼痛随之缓解。不需要再叫医生护士不断地给我扎针打止痛药，疼痛在患者自己控制之下，显然这是一种比较省劲儿且及时有效的术后镇痛方式。二麻哥平时在临床工作中最常用的就是这种方式。

（PCA 按键就是自控镇痛时，需要患者自己去操作的按钮）

镇痛泵，说白了就是一个输液器，不同的是，这个输液器被一个微电脑控制（驱动器），麻醉医生根据患者对疼痛的耐受程度、意识状况、手术大小等特点，将微电脑上的参数一一设置为最符合患者需要的模式，然后把这个输液器连接到静脉血管（PCIA）或者是留置在椎管里（PCEA）的通道中。通过不间断的把镇痛药缓慢地用到患者体内，达到一个相对确切的镇痛效果，如果患者对镇痛效果不满意，可以自己操作镇痛泵上的按钮，追加一次镇痛药，通过这次快速输入体内的镇痛药，患者可以感受到疼痛的缓解；之后，镇痛泵继续工作，直到药液走完。如果患者仍旧觉得疼痛难忍，麻醉医生可以重新设置机器上的参数，在保证安全的前提下，提升患者舒适度。

镇痛泵还有不安全的情况么？

1、患者不停按压按钮，导致镇痛药物过多进入体内，要知道这种麻醉性镇痛药是可以影响呼吸的，听着很吓人啊！！！

还好，一般我们会把自控镇痛的间隔设置为 30 分钟以上，意思就是患者在 30 分钟之内，最多只能使用一次自控镇痛。

另外，镇痛泵可以设置每小时输注的药液上限，避免短时间内输入过多药物；然而，这仍旧不够。

除了自控镇痛按钮之外，镇痛泵其他按钮在操作前是需要解锁的，只有知道密码的麻醉医生才能对镇痛泵的参数进行更改，这防止了很多患者无意的误触按钮，引起参数改变从而导致危险。

2、麻醉医生也会在术后当天及时回访患者，及时发现一些危险的苗头，并根据止痛效果好坏，更改镇痛泵设置。

3、微电脑部分如果和输液装置分开的话，药液会大量快速地进入患者体内，引起难以挽回的后果，针对这种情况，镇痛泵的这两个部分有一把专门的钥匙可以将二者锁死，防止意外发生；此外，如果两者分开的话，机器会及时报警，提醒医护人员及时进行处理。

三、还是不能达到满意的效果怎么办？

疼痛是一种比较主观的感受，使用了 PCA 之后，患者依旧感觉疼痛难忍，这个时候，我们应该对患者的疼痛再进行一次评估，用一些能够相对客观的形式，反应这种主观的感受。